OPĆA/OBITELJSKA MEDICINA, MILANKOVIĆ ANTEA, dr. med.

Grlobolja: razlikovanje bakterijske i virusne infekcije

30.12.2018

Autor

Antea Džapo dr.med. (domski)



Grlobolja je simptom velikog broja bolesti i stanja, ali najčešće se podrazumijeva kao simptom akutne respiratorne infekcije gornjeg dišnog sustava (1). Uzroke možemo podijeliti na infektivne i neinfektivne. Većina grlobolja uzrokovana je ipak infekcijom i to najčešće virusnim uzročnikom ( adenovirus, rinovirus, coronavirus, virus influenze, parainfluenze i uzročnici mononukleoze ), dok se bakterijska grlobolja javlja puno rjeđe (1,2). Najčešći bakterijski uzročnik grlobolje je beta-hemolitički streptokok grupe A ( BHSA ), koji je odgovoran za oko 5-15% svih grlobolja (3). Ostali mogući bakterijski uzročnici su streptokok grupe C, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae , Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae  i druge anaerobne bakterije (4,5). Među rjeđim infektivnim uzrocima grlobolje spada virusni ezofagitis i candidijaza ( gljivična infekcija ) usne šupljine, ždrijela i jednjaka na koju treba posumnjati u osoba pod terapijom inhalacijskim ili intranazalnim kortikosteroidima (6,7,8). Od neinfektivnih uzroka grlobolje treba spomenuti prvenstveno gastroezofagealnu refluksnu bolest ( GERB ) ili laringofaringealni refluks koja nastaje zbog povrata želučane kiseline i sadržaja u proksimalnije dijelove probavnog sustava ili gornji dio respiratornog sustava (1,9). Ostali neinfektivni uzroci mogu biti kawasakijeva bolest ( mukokutani vaskulitis ), tiroiditis, nuspojava lijekova ( inhibitori angiotenzin kovnertirajućeg enzima, inhalacijski lijekovi za liječenje astme, kemoterapijski – antitumorski lijekovi ), ijatrogeni uzroci ( postintubacijska grlobolja ), alergije, pušenje, prekomjerno korištenje glasa i brojni okolišni čimbenici ( onečišćenje zraka, niska vlažnost i temperatura zraka i sindrom bolesne zgrade ) (1,10).

Anatomski grlobolja može biti simptom upale ždrijela ( faringitis ), tonzila ( tonzilitis ), ždrijela i tonzila ( tonzilofaringitis ), grkljana ( laringitis ), a rjeđe upale sinusa ( sinusitis ) ili bronha ( bronhitis ) (10,11). Važno je napomenuti da većina osoba u ždrijelu ima određenog infektivnog uzročnika ( npr. BHSA ) bez da ima simptome ( Kliconoša, kolonizacija ), te da se takav nalaz samo iznimno liječi kao u slučaju pozitivne anamneze na reumatsku groznicu, opetovanih streptokoknih infekcija u krugu obitelji ili kod epidemije reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa (2,3). Također je bitno istaknuti da odrasla osoba preboli oko dvije do četiri infekcije gornjeg dišnog sustava u godini, dok djeca šest do osam epizoda (2), te da većina prolazi bez liječničke intervencije tj. bez potrebe za propisivanjem antibiotika (12).

 

Karakteristike virusne grlobolje

Iako grlobolja bakterijske i virusne etiologije ima preklapanja u kliničkoj slici, ipak se na temelju dobre anamneze i kliničkog pregleda u određenoj mjeri može napraviti razlika (4). Glavna osobitost virusnih infekcija je široka zahvaćenost anatomskih područja. Tako kod grlobolje u običnoj prehladi najprije imamo osjećaj grebanja ili peckanja u grlu čemu se kasnije priključuje curenje i kongestija nosa ( rinoreja ), nadražajni suhi kašalj ili osjećaj iritacije grla, promuklost, hunjavica, kihanje i suzenje očiju. Redoslijed pojavljivanja simptoma može biti i drugačije. Rjeđe se javljaju opći simptomi poput povišene temperature, opće slabosti, umora, glavobolje ili mialgije ( bol u mišićima ) (13,14). Može se javiti i osjećaj bolnog gutanja ( odinofagija ) oko 24 do 48 sati prije pojave ostalih simptoma virusne infekcije (15). Izraženost određenih simptoma i znakova ovisi o virulentnosti uzročnika (13,14).  Mialgija i malaksavost češće susrećemo kada je uzročnik virus influence ili parainfluence, dok konjunktivitis češće kod adenoviroza ili enteroviroza (16). Tonzile u virusnoj grlobolji mogu imati eksudata na svojoj površini, ali je najčešće sluzav ( kataralan ) i razlikuje se od gnojnog eksudata karakterističnog za bakterijske infekcije (15,16). Vezikularne i ulcerirane promjene po ždrijelu ( stomatitis ) nalazima kod infekcije herpes simplex ili coxackie virusom (14,17). Uz virusne infekcije može se javiti i limfadenopatija u području vrata i nije nužno znak bakterijskog zbivanja (14). Dodatno treba izdvojiti mononukleozu koja je karakterizirana faringitisom, uvećanim tonzilama, limfadenopatijom, umorom, febrilitetom, hepatomegalijom i splenomegalijom (18,19), te na mononukleozu treba posumnjati kada grlobolja i temperatura traju duže od 7 dana (3). Svaka virusna infekcija se može naknadno komplicirati bakterijskom infekcijom ( sekundarne bakterijske infekcije ), kao što je to upala srednjeg uha, sinusitis ili upala pluća (14).

 

Karakteristike bakterijske grlobolje

Grlobolja uzorkovana bakterijskom infekcijom je u pravilu lokalizirani proces koji započinje naglo (5). U kliničkoj praksi se često koriste Centorovi kriteriji, a to su temperatura viša od 38°, eksudat na tonzilama, povećani i bolni prednji cervikalni limfni čvorovi i odsutnost kašlja i kataralnih simptoma. Za svaki do navedenih kriterija se dodjeljuje jedan bod, te se pacijenti kategoriziraju u tri skupine ovisno o vjerojatnosti dijagnoze streptokokne infekcije grla i to u visoku ( 4 boda ), umjerenu ( 2 do 3 boda ) i nisku ( 0 do 1 bod ) vjerojatnost (3). Razvijeni su i modificirani centorovi kriteriji prema kojima se dodaje bod ukoliko je osoba u dobi od 3 do 14 godina, a oduzima jedan bod ukoliko je starija od 45 godina (20). Osim navedenog, moguće su petehije po nepcu i ždrijelu, edematozna uvula, glavobolja, umor i pojava skarletiformnog osipa po tijelu (2,4). Rjeđe je prisutna mučnina, povraćanje i bol u trbuhu (5). U osoba koje su tonzilektormirane pojava streptokokne infekcije grla je moguća, ali su simptomi puno blaži (17). Komplikacije su stvaranje peritonzilarnog, parafaringealnog ili retrofarignealnog apscesa, otitis media, mastoiditis, bakterijemija, endokarditis i pneumonija, a u kasne nesupurativne komplikacije spada reumatska groznica i poststreptokokni glomerulonefritis (21). Iz opisanog je jasno vidljivo da kod bakterijske grlobolje nema simptoma poput curenja i kongestije nosa, konjunktivitsa i kašlja (3).

 

Dijagnostičke metode za razlikovanje grlobolje

Osim standardne laboratorijske obrade ( kompletna i diferencijalna krvna slika, C-reaktivni protein, sedimentacija ) u praksi se može koristiti brzi antigenski test za dokazivanje BHSA ( dostupan u nekim ambulanta obiteljske medicine, rezultati gotovi odmah ) ili uzimanje brisa grla, ždrijela i nosa koji se može mikrobiološki analizirati na bakterije i viruse (3). Može se određivati i antistreptolizinski ( ASO ) i anti DNase B titar , ali nemaju veliku ulogu u akutnom tonzilitisu s obzirom da titar raste 3 do 8 tjedana od akutne infekcije, te ostaje povišen mjesecima nakon izlječenja. Veću važnost imaju u dokazivanju kasnih nesupurativnih komplikacija BHSA (5).

 

 

 

Literatura:

1.

Renner B, Mueller CA. Environmental and non-infectious factors in the aetiology of pharyngitis (sore throat). Inflamm Res. 2012 Oct; 61(10): p. 1041–1052.

2.

Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr; 18(suppl 1): p. 1-27.

3.

Tambić Andrašević A, Baudoin T, Vukelićd , Vukelić D, Mimica Matanović S, Bejuk D, et al. SMJERNICE ISKRA ZA GRLOBOLJU: DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI PRISTUP – HRVATSKE NACIONALNE SMJERNICE. Liječ Vjesn. 2009; 131: p. 181-191.

4.

Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr. 2011 Jan; 37(10): p. 10.1186/1824-7288-37-10.

5.

Shulman ST, Bisno AL, Clegg HV, Kaplan EL, Martin JM, Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov; 55(10): p. e86–e102.

6.

Singh A, Verma R, Murari A, Agrawal A. Oral candidiasis: An overview. J Oral Maxillofac Pathol. 2014 Sep; 18(suppl 1): p. S81–S85.

7.

Cicutto L. Review: inhaled corticosteroids increase risk of oral candidiasis, dysphonia, and pharyngitis in persistent asthma. Evid Based Nurs. 2007 Oct; 10(4): p. 109.

8.

Boryczka G, Waluga M, Budzyńska, A, Kajor M, Hartleb M. Severe viral oesophagitis, pharyngitis, and stomatitis as antecedents of ileocecal Crohn's disease. Prz Gastroenterol. 2015 Feb; 10(1): p. 47-50.

9.

Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010 Aug; 16(30): p. 3745–3749.

10.

Addey D, Shephard A. Incidence, causes, severity and treatment of throat discomfort: a four-region online questionnaire survey. BMC Ear Nose Throat Disord. 2012 Aug; 12(9): p. 10.1186/1472-6815-12-9.

11.

Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid. 2007 Nov; 2007: 1509.

12.

Worrall GJ. Acute sore throat. Can Fam Physician. 2007 Nov; 53(11): p. 1961–1962.

13.

Worrall G. Common cold. Can Fam Physician. 2007 Oct; 53(10): p. 1735–1736.

14.

Kuzman I. Infekcije gornjih dišnih putova. In Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schönwald S. Infektologija. Zagreb: Profil international; 2006. p. 140-59.

15.

Stelter K. Tonsillitis and sore throat in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014 Dec; 13(doc07): p. 10.3205/cto000110.

16.

Rubin MA, Gonzales R, Sande MA. PHARYNGITIS, SINUSITIS, OTITIS, AND OTHER UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS. In Kasper DL, Fauci AS. Harrison's Infectious Diseases. 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2016. p. 174-88.

17.

Weber R. Pharyngitis. Prim Care. 2014 Mar; 41(9): p. 91 8.

18.

Ebell MH. Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis. Am Fam Physician. 2004 Oct; 70(7): p. 1279-1287.

19.

Balfour HH, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunology. 2015 Feb; 4(2): p. e33.

20.

McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004 Apr; 291(13): p. 1587-95.

21.

Choby MD. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009 Mar; 79(5): p. 383-390.

 

 

 

 

 

Autor teksta:  Marijan Pušeljić, dr.med.

( zamjena u ambulanti Antea Džapo )

 

 

-


Što ako sam POZITIVAN na KORONAVIRUS

Preuzmite infografiku ovdje

Preuzmite infografiku